[별지 제1호 서식]
전입 대학생 생활안정지원금 (신규,변경) 신청서
성 명		학 번
생년월일		성 별	□ 남 □여
주 소	전에 살던 곳	(시‧도) (시‧군‧구) ※ 상세주소는 작성하지 않아도 됩니다.
현재 사는 곳 (이사한 곳)
전 입 일	년 월 일
대학교명		학과명		학 년
경주페이 보유현황	□ 여 □ 부	거주 형태	□ 주택 □ 기숙사 □ 원룸, 빌라 등 □ 기타( )
본인명의 전화번호 (휴대폰)	※ 경주페이 앱 등록 시 본인명의 휴대폰번호 인증 필요
｢경주시 지방대학 및 지역균형인재 육성에 관한 지원 조례」 제2조에 따라 위와 같이 신청서를 제출합니다. ※ 지원서를 거짓이나 허위 등으로 신청하여 지원을 받은 것이 확인되면 즉시 반납할 것을 확약합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경주시장 귀하
신 청 인 제출서류	1. 재학증명서 1부. 2. 주민등록초본 1부. * 최근 3년 간 주소변동사항 포함 3. 개인정보수집 동의서
담당공무원 확인사항	1. 본인여부 2. 경주시 소재 대학 재학여부 3. 타 시‧군‧구로부터의 전입 및 관내 거주여부
담당자확인	소속	직급		성명	(인)

※ 뒷면에 개인정보수집동의서가 있습니다.

(뒷면)

【개인정보 수집·이용 동의서】

■ 본 동의서는 ｢개인정보보호법｣제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 경주시 전입 대학생 생활 안정

지원금 지원을 위한 개인정보 수집․이용 동의서입니다.

본 동의서의 개인정보 수집·이용에 동의하셔야만 신청이 가능합니다.

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명

하시기 바랍니다.

■ 수집․이용 목적 및 내용

수집 및 이용목적	∙｢경주시 지방대학 및 지역균형인재 육성에 관한 지원 조례｣ 제2조에 따른 생활안정지원 대상자의 지원을 위한 자료 활용
수집하는 기본 개인정보 항목	∙개인 식별정보 (신청인 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 거주형태, 학교명 및 학과명, 학번, 학년, 전입일, 기타 별도로 정하여 안내 및 제출한 사항)
보유 및 이용기간	∙개인정보 수집․이용목적 달성 후 5년 후 폐기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	위 개인정보의 수집․이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 때에는 ｢경주시 지방대학 및 지역균형인재 육성에 관한 지원 조례｣ 제2조에 따른 지원사항을 받을 수 없음

■ 개인정보 처리 위탁에 관한 사항

위탁받는 자 : 카드발행 대행사

위탁 목적 : 전입대학생 생활안정지원금 신청 및 지원대상자 여부 확인

위탁할 개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등

위탁받은 자의 개인정보 보유‧이용 기간 : 지원대상자 조회 후 5년이 경과하면 파기합니다.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □  /  동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 위의 개인정보 수집 이용에 관한 규정을 숙지하였으며, 경주시 지방대학 및 지역균형인재 육성에 관한 지원에 필요한 개인정보를「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라 위와 같이 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

년      월      일

성  명 :                (서명 또는 날인)